Seguro saúde: negativa de cobertura, reajuste abusivo e portabilidade de carências
Apesar do nome semelhante, seguro saúde e plano de saúde têm regimes próximos, mas com particularidades: o seguro saúde é regulado pela Lei 10.185/2001 e fiscalizado pela ANS, opera por livre escolha com reembolso e indenização em pecúnia. Suas controvérsias mais comuns envolvem negativa de cobertura, reajustes anuais e por faixa etária, cancelamento unilateral em planos coletivos e portabilidade de carências. A defesa do segurado conjuga Lei 9.656/98, CDC e jurisprudência consolidada do STJ.
Negativa de cobertura e o rol da ANS após a Lei 14.454/2022
O artigo 10 da Lei 9.656/98, com redação dada pela Lei 14.454/2022, define o rol da ANS como referência de cobertura mínima, mas autoriza o juízo a determinar tratamentos fora do rol quando: (i) houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e (ii) recomendações da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias internacionais. A jurisprudência do STJ (REsp 1.886.929/SP afetado ao Tema 1.069) e os enunciados de mediações do CNJ orientam a análise caso a caso.
Reajuste anual e por faixa etária
Reajustes anuais devem respeitar o índice máximo divulgado pela ANS para planos individuais; para coletivos, o reajuste segue a sinistralidade, mas pode ser controlado quando excessivo (Tema 952 STJ). Reajuste por faixa etária só é válido se: (i) houver previsão contratual; (ii) percentuais estiverem no contrato; (iii) não houver discriminação contra idosos (Súmula 91 ANS, art. 15 Estatuto do Idoso e Tema 952 STJ). Saltos superiores a 100% após os 59 anos costumam ser considerados abusivos.
Rescisão unilateral em planos coletivos
A Súmula 608 STJ reconhece que o CDC se aplica integralmente aos planos de saúde, salvo administradoras de autogestão. Em planos coletivos empresariais ou por adesão, a operadora não pode rescindir o contrato sem motivação idônea, sob pena de abusividade (REsp 1.846.502/DF). Beneficiários em tratamento médico continuado têm direito à manutenção da cobertura até a alta.
Portabilidade de carências e portabilidade especial
Regulada pela RN ANS 438/2018, a portabilidade permite a troca de plano sem cumprimento de novas carências, desde que cumpridos os requisitos: prazo de permanência no plano de origem, compatibilidade de cobertura e adimplência. A portabilidade especial (RN 412/2016) protege beneficiários em casos de cancelamento por iniciativa da operadora, falência ou liquidação.
DPS, doença preexistente e CPT
A Declaração de Saúde permite à operadora aplicar Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses para doenças e lesões preexistentes (DLP), conforme RN ANS 438/2018. Negativas de cobertura baseadas em DLP só são válidas se a operadora provar má-fé do segurado (Súmula 609 STJ): não basta a existência da doença, exige-se prova de que o segurado conhecia e omitiu o diagnóstico.
Cobertura para tratamentos de alto custo
Tratamentos como medicamentos oncológicos orais, terapias para TEA (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional sem limite de sessões — RN 539/2022), home care, próteses ligadas ao ato cirúrgico (Súmula 469 STJ → revisada para Súmula 608) devem ser cobertos quando indicados pelo médico assistente. Negativas baseadas em “ausência no rol” foram amplamente revertidas pela Lei 14.454/2022.
Procedimento e prazos para reclamação
O beneficiário deve registrar reclamação na operadora (NIP — Notificação de Intermediação Preliminar via ANS) e aguardar prazo de resposta (até 5 dias úteis em casos de urgência, 10 dias úteis nos demais). Em paralelo, cabe ação judicial com tutela de urgência. O prazo prescricional é de 10 anos para discutir cláusulas contratuais e 3 anos para reparação civil (REsp 1.360.969/RS).
Perguntas frequentes sobre seguro saúde
1. Posso obrigar a operadora a custear tratamento fora do rol? Sim, quando comprovada a eficácia técnico-científica e a indicação médica, conforme Lei 14.454/2022 e Tema 1.069 STJ.
2. O reajuste por faixa etária é sempre válido? Não. Deve estar previsto no contrato, com percentuais expressos, e não pode ser discriminatório. Reajustes acima de 60-100% após os 59 anos são frequentemente revertidos.
3. A operadora pode cancelar meu plano coletivo unilateralmente? Apenas com motivação idônea. Beneficiários em tratamento contínuo têm proteção especial até a alta.
4. Como funciona a portabilidade de carências? Pela RN 438/2018: prazo mínimo de permanência (variável conforme o plano), compatibilidade de cobertura, adimplência e solicitação no Guia ANS de Planos.
5. A operadora pode negar cobertura por doença preexistente? Apenas com prova de má-fé (Súmula 609 STJ). A simples existência da doença não autoriza negativa.
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