Medicamentos pelo SUS e plano de saúde: como pedir judicialmente
A judicialização da saúde é instrumento usado quando o SUS ou o plano de saúde negam medicamento ou tratamento essencial. A CF/1988 (arts. 6º e 196) garante saúde como direito de todos e dever do Estado. Decisões do STF (Temas 6, 793 e 1234) e do STJ (Tema 106) estabelecem critérios para o deferimento, exigindo robustez técnica e diálogo entre Judiciário e gestores.
Direito à saúde e os entes responsáveis
O fornecimento de medicamentos e tratamentos é responsabilidade solidária de União, Estados e Municípios (Tema 793 STF). É possível ajuizar contra qualquer ente isoladamente; a divisão interna ocorre administrativamente. Em ações contra plano de saúde, a operadora é a ré.
Medicamentos do SUS: critérios do Tema 106 STJ
Para concessão judicial de medicamento não incorporado ao SUS, o STJ exige: comprovação por laudo médico fundamentado da imprescindibilidade do fármaco; ineficácia ou impropriedade dos fornecidos pelo SUS; incapacidade financeira do paciente; registro do medicamento na Anvisa (com exceções restritas).
Medicamentos sem registro na Anvisa
O STF (Tema 500) admite excepcionalmente o fornecimento de medicamentos sem registro na Anvisa em situações de doença grave, comprovada eficácia internacional, ausência de alternativa, e quando o registro encontra-se em análise há tempo desproporcional.
Tratamentos de alta complexidade
Quimioterapias, radioterapia, transplantes, cirurgias de alta complexidade têm previsão protocolar no SUS. Quando o protocolo não atende ou há atraso incompatível com a urgência, é cabível tutela de urgência para garantir o atendimento imediato.
Plano de saúde e cobertura de medicamentos
O plano deve cobrir medicamentos administrados durante internação, quimioterápicos orais para câncer (Lei 12.880/2013) e tratamentos oncológicos. Negativas baseadas em uso domiciliar de quimioterápicos orais costumam ser consideradas abusivas.
Documentos essenciais
Laudo médico detalhado com indicação clínica, justificativa terapêutica, descrição de tratamentos anteriores, alternativas testadas e referências científicas. Exames recentes, comprovação de tentativa administrativa (negativa do SUS ou do plano), declaração de hipossuficiência (em alguns casos).
Tutela de urgência e bloqueio de valores
Pedidos com prescrição clara e doença grave costumam render liminar em horas. Em descumprimento, é possível bloquear valores do ente público para aquisição imediata. A medida resguarda a vida e a integridade do paciente.
Perguntas frequentes
Posso pedir medicamento sem ter tentado o SUS antes?
Recomenda-se a tentativa administrativa, com comprovação. Em casos de urgência, é possível ajuizar diretamente.
Estado pode dizer que “não tem dinheiro”?
Reserva do possível não pode comprometer o mínimo existencial à saúde. A jurisprudência rechaça a alegação genérica.
Plano de saúde sempre cobre câncer?
Quimioterapia, radioterapia e oncológicos orais têm cobertura obrigatória. Materiais e medicamentos relacionados também.
Tratamento experimental pode ser custeado?
Em regra não, mas pode haver exceção em situações graves com base em literatura sólida e ausência de alternativa.
Em quanto tempo a liminar é cumprida?
Costuma ser em horas a poucos dias, conforme a urgência e a estrutura do ente. Multa diária e bloqueio reforçam o cumprimento.
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Este conteúdo é meramente informativo e didático, em conformidade com o Provimento 205/2021 do Conselho Federal da OAB. Não constitui promessa de resultado nem substitui a análise individual do caso por advogado regularmente inscrito na OAB. Higor Barbosa Cabral — OAB/GO 43.743.