Tratamentos fora do rol da ANS: Tema 1.069 STJ e Lei 14.454/2022
A discussão sobre o caráter taxativo ou exemplificativo do rol da ANS movimentou os tribunais nos últimos anos. A Lei 14.454/2022 trouxe critérios objetivos para autorizar tratamentos fora do rol, ampliando proteção ao paciente — porém com novos requisitos que devem ser tecnicamente atendidos.
1. Histórico: Tema 1.069 STJ
O STJ (REsp 1.886.929/SP, Tema 1.069) firmou inicialmente que o rol da ANS era taxativo, com mitigações. A reação legislativa veio rapidamente com a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 estabelecendo critérios para cobertura de procedimentos fora do rol.
2. Lei 14.454/2022 — critérios para cobertura
A operadora deve cobrir procedimento fora do rol quando: (i) houver eficácia comprovada cientificamente; (ii) houver recomendações da Conitec ou similar; (iii) o procedimento for prescrito por médico assistente; e (iv) não houver alternativa terapêutica eficaz no rol. A negativa exige fundamentação técnica detalhada.
3. Procedimentos com cobertura ampliada
Casos comuns: medicamentos off-label com evidência científica, próteses e órteses não constantes do rol, terapias para autismo (ABA), tratamentos oncológicos inovadores, exames genéticos, cirurgias com técnicas mais recentes que substituem outras do rol.
4. Súmulas STJ aplicáveis
Súmula 469 (CDC aplica-se a planos); Súmula 597 (cirurgia para obesidade); Súmula 608 (CDC se aplica a planos privados, salvo administrados por autogestão); Súmula 609 (preexistência exige prova). Conjunto de súmulas reforça posição protetiva ao consumidor.
5. Tutela de urgência
Em tratamentos urgentes (oncologia, terapias para crianças com TEA, doenças crônicas com risco), tutela de urgência é amplamente concedida com fundamento na probabilidade do direito (laudo médico) e no perigo de dano (agravamento ou perda de janela terapêutica).
6. Reembolso de tratamento particular
Negativa indevida e tratamento custeado pelo paciente geram dever de reembolso integral. STJ tem decidido que a operadora não pode aproveitar-se de sua própria recusa abusiva para limitar reembolso ao valor de tabela.
Precisa de orientação em Direito Médico e da Saúde?
Análise técnica de planos de saúde, erro médico, cobertura de tratamentos, prontuário e responsabilidade hospitalar.
7. Documentação para a ação
Essencial: relatório do médico assistente fundamentado, evidências científicas (estudos, diretrizes médicas), comprovação de tentativa de cobertura administrativa, eventual parecer Conitec, documentos do plano (carteirinha, contrato), histórico clínico do paciente.
8. Perguntas frequentes
Plano pode negar pelo simples motivo de não estar no rol?
Não, após Lei 14.454/2022. A negativa exige fundamentação técnica e análise dos critérios legais. A regra mudou para garantir cobertura ampliada.
Medicamento de alto custo é coberto?
Sim, quando há indicação médica e enquadramento nos critérios legais. Quimioterápicos orais têm cobertura obrigatória independentemente do rol (Lei 12.880/2013).
Plano pode exigir tratamento prévio com medicamento do rol?
Apenas se cientificamente justificável. Imposição arbitrária para postergar acesso é abusiva.
Quanto tempo leva uma decisão judicial?
Tutela de urgência é frequentemente concedida em 1-15 dias em casos urgentes; mérito final em 6-24 meses.
Posso ser cobrado em rescisão por usar muito o plano?
Não. Súmula 608 STJ e jurisprudência vedam rescisão unilateral discriminatória por uso da cobertura.